Artigo Original
 
Bertoncello KCG, Cavalcanti CDK, Ilha P. Diagnósticos reais e proposta de intervenções de enfermagem para os pacientes vítimas de múltiplos traumas. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2013 out/dez;15(4):905-14. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v15i4.19497.
 

Diagnósticos reais e proposta de intervenções de enfermagem para os pacientes vítimas de múltiplos traumas

 

Real diagnoses and nursing intervention proposals for multiple trauma victims

 

Diagnósticos reales y propuesta de intervenciones de enfermería para pacientes víctimas de múltiples traumas

 

 

Kátia Cilene Godinho BertoncelloI, Cibele D’Avila Kramer CavalcantiII, Patrícia IlhaIII

I Enfermeira, Doutora em Enfermagem Fundamental. Professora Adjunta II do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil. E-mail: kbertoncello@yahoo.com.br.

II Enfermeira. Florianópolis, SC, Brasil. E-mail: cibelekramer@gmail.com.

III Enfermeira. Florianópolis, SC, Brasil. E-mail: ilha.patricia@gmail.com.

 

 


RESUMO

Estudo quantitativo descritivo realizado em uma emergência hospitalar de referência em traumatologia cujo objetivo foi identificar os diagnósticos de enfermagem apresentados por pacientes vítimas de múltiplos traumas atendidos no período de fevereiro a abril de 2012 e, posteriormente, propor intervenções de enfermagem. Foram avaliados 41 pacientes encaminhados por serviços de atendimento pré-hospitalar, maiores de 18 anos, de ambos os sexos e não gestantes utilizando como referencial teórico a Taxonomia II da NANDA Internacional e a Nursing Interventions Classification. Foram identificados 25 diagnósticos. Os mais prevalentes foram: dor aguda; mobilidade física prejudicada; deambulação prejudicada; déficit no autocuidado para banho; déficit no autocuidado para vestir-se; déficit no autocuidado para higiene íntima; mobilidade no leito prejudicada; capacidade de transferência prejudicada; integridade da pele prejudicada; integridade tissular prejudicada; déficit no autocuidado para alimentação; padrão respiratório ineficaz. Após, foram propostas 82 intervenções de enfermagem que pudessem propiciar uma redução de danos a esses pacientes.

Descritores: Traumatismo Múltiplo; Diagnóstico de Enfermagem; Enfermagem em Emergência.


ABSTRACT

This descriptive quantitative study was performed at a reference trauma hospital emergency room with the objective to identify the nursing diagnoses presented by multiple trauma victims treated between February and April of 2012 and, next, propose nursing interventions. Evaluations were conducted with 41 patients referred by pre-hospital care services. All patients were 18 years of age or older, male and female, not pregnant and using the NANDA International Taxonomy II and Nursing Interventions Classification. Among the 25 identified diagnoses, the most prevalent were: acute pain; impaired physical mobility; impaired walking; bathing self-care deficit; dressing self-care deficit; intimate hygiene self-care deficit; impaired bed mobility; impaired transfer ability; impaired skin integrity; impaired tissue integrity; feeding self-care deficit; and ineffective respiratory pattern. Nest, 82 nursing interventions were proposed aiming to reduce patient harm.

Descriptors: Multiple Trauma; Nursing Diagnosis; Emergency Nursing.


RESUMEN

Estudio cuantitativo, descriptivo, realizado en servicio de urgencias de hospital de referencia en traumatología, objetivando identificar diagnósticos de enfermería presentados por pacientes víctima de múltiples traumas atendidos entre febrero y abril 2012 y, posteriormente, proponer intervenciones de enfermería. Fueron evaluados 41 pacientes, derivados por servicios prehospitalarios, mayores de 18 años, ambos sexos, no gestantes. Se utilizaron como referenciales teóricos: Taxonomía II de NANDA Internacional y Nursing Interventions Classification. Identificados 25 diagnósticos, los más prevalentes: dolor agudo; deterioro de la movilidad física; deterioro de la ambulación; déficit de autocuidado: baño; déficit de autocuidado: vestido; déficit de autocuidado: uso del inodoro; deterioro de movilidad en la cama; deterioro de habilidad para la traslación; deterioro de integridad de la piel; deterioro de habilidad para traslación; perfusión tisular periférica ineficaz; déficit de autocuidado: alimentación; deterioro de ventilación espontánea. Fueron propuestas luego 82 intervenciones de enfermería que posibilitaran reducción del padecimiento de los pacientes.

Descriptores: Traumatismo Múltiple; Diagnóstico de Enfermería; Enfermería de Urgencia.


 

 

INTRODUÇÃO

A área de urgência e emergência exige dos enfermeiros uma forma diferenciada do padrão tradicional de trabalho, a assistência, em sua maioria, é baseada no modelo biomédico e organizada por meio de rotinas e protocolos, os quais muitas vezes acabam por não apresentar soluções eficazes focadas às necessidades humanas do paciente crítico(1).

Com base nisso a Sistematização da Assistência de Enfermagem vem como uma ferramenta essencial no trabalho do enfermeiro, pois proporciona recursos técnicos, científicos e humanos, buscando uma maior qualidade na assistência ao paciente de forma singular, possibilitando o seu reconhecimento e valorização.

Principalmente quando falamos de pacientes acometidos de múltiplos traumas, devido ao evento apresentar consequências sociais e econômicas tanto para a vítima direta, quanto para a sociedade, pois as lesões relacionadas a ele ocasionam em sua maioria incapacidades físicas e ou mentais, sendo elas temporárias ou permanentes ou até mesmo levando ao óbito(1).

O Ministério da Saúde divulgou a portaria n° 2.048/2002, com o intuito de promover a qualidade de vidas dos usuários de serviços de urgências e emergências através dos princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS), buscando um atendimento adequado ao paciente vítima de trauma/violência do pré-hospitalar e intra-hospitalar(2)

A padronização da assistência voltada às vítimas de trauma vem sendo cada vez mais implementada pelas instituições de saúde no Brasil, no entanto, há uma necessidade de personalizar esse atendimento, devido às diferentes formas de apresentação, gravidade e complexidade em particular de cada um desses pacientes, nesse sentido, a utilização de diagnósticos de enfermagem mostram-se como a melhor e mais prática solução para atuação da enfermagem no cenário da emergência(3).

A SAE apresenta uma nova forma de tecnologia do cuidado que orienta a sequência do raciocínio lógico melhorando a qualidade do cuidado por meio da avaliação clínica, dos diagnósticos, das intervenções, e dos resultados de Enfermagem, permitindo avaliar a sua eficácia e efetividade e, modificá-la de acordo com os resultados percebidos. Constituindo assim uma ferramenta que evidencia o processo desenvolvido durante a realização dos cuidados, possibilitando uma integração e organização das informações de enfermagem, garantindo a qualidade e continuidade das mesmas por toda equipe. Vindo também como importante fonte de dados para desenvolvimento permanente para a educação, pesquisa e o gerenciamento em Enfermagem(4).

O diagnóstico de enfermagem é a avaliação clínica por parte do enfermeiro a partir das respostas do indivíduo, família ou comunidade aos problemas de saúde reais ou potenciais ou aos processos vitais. Através dele é que são definidas as condutas a serem tomadas para alcançar resultados satisfatórios no processo de saúde e doença(5).

Em concordância, a Nursing Interventions Classification (NIC), a Nursing Outcomes Classification (NOC), a NANDA-Internacional e a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®), tem como objetivo padronizar a linguagem e a comunicação entre enfermeiro e equipe de enfermagem. Além de otimizar o tempo na elaboração dos diagnósticos de enfermagem, permitindo que o enfermeiro passe mais tempo nas atividades assistenciais(6).

O conhecimento teórico-cientifico juntamente com a NIC e a NANDA-I tornam-se um instrumento que possibilita ao profissional uma maior viabilidade de aplicar a assistência de enfermagem de forma mais qualificada e integral(7).

Uma revisão integrativa da literatura(8) constatou que há uma escassez de trabalhos que englobem a identificação de diagnósticos de enfermagem, a pacientes vítimas de múltiplos traumas na América Latina. O estudo identificou apenas 16 produções, que abordavam apenas sete diagnósticos: Risco de Infecção; Risco de volume de líquidos deficiente; Dor aguda; Integridade Tissular prejudicada; Volume de líquidos deficientes; Troca de gases prejudicada; e Risco de trauma.  Assim, os objetivos deste estudo foram identificar os diagnósticos dos pacientes, vítimas de múltiplos traumas, de acordo com a Taxonomia II da NANDA Internacional, e apresentar proposta de intervenções de enfermagem, baseados na Nursing Interventions Classification. Considerando a realização desse estudo enfocando os diagnósticos reais de enfermagem presentes nos pacientes vítimas de múltiplos traumas, poderá oferecer subsídio para o planejamento da assistência de enfermagem.

 

MÉTODO

Trata-se de um estudo quantitativo descritivo, tipo transversal. Realizado em uma unidade de urgência e emergência, de um Hospital público de grande porte, referência regional para ortopedia e traumatologia, do sul do país.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Pró-Reitoria de Pesquisa e Extensão da Universidade Federal de Santa Catarina sob protocolo de nº 2435/2012 e Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Governador Celso Ramos sob protocolo nº 001/2012. Os participantes foram convidados e aceitaram, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, garantindo-lhes a todo o momento o direito de desistência da participação, assim como o completo anonimato.

A amostra constituiu-se de 41 pacientes atendidos na unidade de urgência e emergência vitima de múltiplos traumas atendidos durante o período de coleta de dados que ocorreu entre 17 de fevereiro a 06 de abril de 2012. Todos foram encaminhados pelo serviço de atendimento pré-hospitalar. Os critérios de inclusão foram: ser paciente maior de 18 anos, que não se encontrasse gestante, com Escala de Coma de Glasgow maior ou igual a três, e avaliado pelas pesquisadoras no momento da entrada no hospitalar.

A coleta de dados desenvolveu-se em quatro etapas interligadas: o acolhimento da vitima e passagem de plantão, concomitantemente, quando o múltiplo traumatizado chegava a sala de reanimação encaminhada pelo atendimento pré-hospitalar. Nesse momento eram coletado os dados do local do sinistro, como sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, pele fria, quente, norma, pele úmida ou seca), avaliação neurológica por meio da Escala de Coma de Glasgow no momento do atendimento, cinemática do trauma pela localização da vítima no momento do atendimento pré-hospitalar, contra o que a vítima colidiu, tipo de colisão veículo do acidente, e outros (ferimento por arma de fogo, arma branca, afogamento, agressão, queda de nível, incêndio).

Em seguida era realizado a avaliação dos sinais vitais no ambiente hospitalar, avaliação neurológica (Escala de Coma de Glasgow), avaliação pupilar, histórico de saúde utilizando o AMPLA (Alergia; Medicamento de uso habitual; Passado Médico; Líquidos e alimentos ingeridos; Ambientes e ventos relacionado ao trauma), avaliação das lesões da face, crânio, tórax, abdômen, membros superiores e inferiores. A última etapa da coleta de dados consistia em entrevista com o paciente quando o mesmo se encontrava consciente e orientado, ou com o seu familiar e/ou responsável a respeito da pesquisa e assim convidado a participar desta investigação, por fim assinando o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).

Análise dos dados ocorreu em três etapas, primeiramente foi realizado o levantamento das principais características apresentadas pelas vítimas de trauma assim como suas necessidades prioritárias, desse modo compondo apenas como armazenamento de dados, foi utilizado o programa estatístico, Statistical Package for the Social Sciences SPSS® versão 17.

A segunda etapa da análise deu-se por meio do processo de raciocínio do diagnóstico(9), que é dividido em duas etapas, a análise e a síntese. Na análise, o material coletado é examinado de forma crítica e separado em partes. Sendo dividida em duas etapas, são elas: categorização dos dados, que são organizados, agrupados ou colocados de maneira lógica, sistematizada e podem ser embasados em diferentes modelos conceituais; identificação de lacunas de dados, compreendida como sendo a etapa na qual os dados incompletos são avaliados, podendo haver necessidade de nova coleta de dados.

Na etapa de síntese o processo de raciocínio é realizado levando em consideração o agrupamento de dados, que é o início dessa fase onde os dados relevantes são agrupados, comparados com teorias, modelos e/ou conceitos. São identificados desvios ou potencialidades de saúde (inferência ou hipótese). É definida como a etapa do julgamento clínico, pois se elaboram hipóteses diagnósticas, considerando as conclusões esboçadas. Que neste estudo, deu-se após a coleta onde foram relacionados os problemas apresentados dentro das características e fatores relacionados, individuais de cada paciente.

Após a aplicação do processo de raciocínio diagnóstico nos dados coletados, foram denominados os diagnósticos tendo como base a Taxonomia II NANDA - I(10).

Na terceira etapa da análise, constituiu na elaboração de uma proposta de intervenções de enfermagem, segundo a Classificação da Nursing Interventions Classification (NIC)(10), para os diagnósticos de enfermagem (DE) que obtiveram a frequência igual e superior a 50% dos pacientes investigados.

Vários fatores são considerados imprescindíveis para a seleção de intervenção de enfermagem de acordo com a NIC(11), levando em consideração seis dos principais: os resultados almejados, as características dos DE, pesquisa básica para a intervenção, a viabilidade da ação, a adesão do paciente a terapêutica proposta e a capacidade do enfermeiro.

 

RESULTADOS

Durante a investigação foram encontrados 25 diagnósticos reais de enfermagem. A Tabela 1 mostra, segundo os domínios da classificação da NANDA-I, as frequências de pacientes que tiveram cada diagnóstico identificado.

Os diagnósticos mais frequentes foram dor aguda 41 (100%), mobilidade física prejudicada 33 (80,4%), deambulação prejudicada 32 (78%), déficit no autocuidado para banho 31 (75,6%), déficit no autocuidado para vestir-se 30 (73,1%), déficit no autocuidado para higiene íntima 29 (70,7%), mobilidade no leito prejudicada 28 (68,2%), capacidade de transferência prejudicada 26 (63%), integridade da pele prejudicada 24 (58,5%), integridade tissular prejudicada 24 (58,5%), déficit no autocuidado para alimentação 21 (51,2%) e padrão respiratório ineficaz 21 (51,2%).

Dos 13 domínios que compõem a Taxonomia II da NANDA-I e seus diagnósticos, sete domínios não foram encontrados, são eles: Promoção da Saúde, Autopercepção, Papéis e Relacionamentos, Sexualidade, Enfrentamento/Tolerância ao Estresse, Princípios da Vida e Crescimento e Desenvolvimento, pois durante o período de atendimento a esses pacientes eles não apresentaram características definidoras e fatores relacionados que os incluem nesses domínios.

Os domínios Nutrição (8%), Eliminação (4%), Percepção/Cognição (4%) e Conforto (4%) apareceram com menor frequência, ocorrendo ao menos uma vez em seu respectivo diagnóstico. Os domínios de Atividade/Repouso (48%), Segurança/Proteção (28%)  foram mais frequentes.

Dos 12 diagnósticos mais prevalentes (dor aguda 100%; mobilidade física prejudicada 80,4%; deambulação prejudicada 78,0%; déficit no autocuidado para banho 75,6%; déficit no autocuidado para vestir-se 73,1%; déficit no autocuidado para higiene intima 70,7%; mobilidade no leito prejudicada 68,2%; capacidade de transferência prejudicada 63,0%; integridade da pele prejudicada 58,5%; integridade tissular prejudicada 58,5%; déficit no autocuidado para alimentação 51,2%; padrão respiratório ineficaz 51,2%), são descritos a seguir com suas respectivas características definidoras e fatores relacionados, de acordo com o registro realizado durante o atendimento à vítima de múltiplos traumas.

 

DISCUSSÃO

Apesar da multiplicidade de diagnósticos reais, optou-se nesse momento, por discutir as categorias diagnósticas que apresentaram frequência igual ou maior a 50%, com os respectivos fatores relacionados e características definidoras.

O diagnóstico de dor aguda tem como definição “Experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão (Associação Internacional para Estudo da Dor); inicio súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com término antecipado ou previsível e duração de menos de seis meses(10).

Nesta pesquisa o diagnóstico de dor aguda foi relacionado a agentes lesivos e descrito por característica definidora de: expressão facial de dor, alteração na pressão sanguínea, mudança na frequência cardíaca, dilatação pupilar(10), esse DE esteve presente em 100% dos pacientes, pois a presença de múltiplas lesões traumáticas é imediata.

A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável com caráter subjetivo, o seu significado para a vítima de trauma está relacionado com as suas experiências vividas no evento. A dor é uma das principais queixas encontradas nos serviços de emergência, tanto em pacientes clínicos, quanto cirúrgicos, com intensidade moderada e forte as mais comuns(13).

O não cuidado da dor aguda leva a ativação de vias neuronais por um período prolongando as disfunções orgânicas e os efeitos prejudiciais como aumento da frequência cardíaca e respiratória, levando a uma diminuição da distribuição do oxigênio nos tecidos, diminuição da perfusão sanguínea periférica e contração muscular reflexa(13).

Mobilidade física prejudicada, deambulação prejudicada, capacidade de transferência prejudicada, padrão respiratório, integridade da pele e tissular prejudicada, mobilidade no leito prejudicada e déficit no autocuidado, seja para higiene íntima, alimentação, vestir-se e o banho possuem relação com a dor.

Mobilidade física prejudicada é definido como “limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades(10), a mobilidade do paciente está diretamente relacionada com a independência do paciente, todavia geralmente a mesma se encontra prejudicada devido as condições do trauma, o entendimento sobre os aspectos psicossociais é de suma importância para o cuidado de cada individuo, individualizando assim o cuidado de enfermagem(13). Deambulação prejudicada, mobilidade no leito prejudicada, capacidade de transferência estão diretamente relacionados com a mobilidade física prejudicada e interligadas entre si.

Agregado ao domínio de segurança e proteção, a integridade tissular prejudicada, grande parte dos pacientes receberam este diagnóstico (58,5%), pois apresentavam como característica definidora, tecido destruído e/ou lesado em decorrência de um evento traumático. A integridade da pele prejudicada também apareceu em 58,5% dos pacientes, apresentando rompimento da pele, destruição das camadas da pele e invasão de estruturas do corpo, causados por acidentes, quedas ou até mesmo por condutas do Pré-hospitalar e intra-hospitalar (imobilização e fatores mecânicos).

Imobilização no leito, diminuição da atividade motora, perfusão inadequada e problemas de mobilização em conjunto com a punção venosa periférica, auxiliam na destruição e sofrimento da epiderme e derme(14).

Quando falamos no déficit no autocuidado encontramos quatro situações, como o déficit no autocuidado para: banho, vestir-se, higiene íntima e alimentação.

O DE déficit no autocuidado para banho teve relação com dor em 41 (100%) dos pacientes, a prejuízo músculo esquelético e prejuízo neuromuscular 33 (80,4%) vítimas de trauma, manifestados por incapacidade de acessar o banheiro, de lavar o corpo, de obter a fonte da água, de pegar artigos para o banho, de regular a água do banho, de secar o corpo.

O déficit no autocuidado para vestir-se está “condicionado à capacidade prejudicada de realizar ou completar atividade vestir-se e arrumar-se por si mesmo(10) representado pelas seguintes características definidoras incapacidade de colocar roupas na parte superior e inferior do corpo, relacionadas à dor (100%), prejuízo neuromuscular e musculoesquelético (80,4%) dos pacientes.

O déficit no autocuidado para higiene íntima definido por capacidade prejudicada de realizar ou completar as atividades de higiene íntima por si só, a imobilidade física do paciente, causada por um prejuízo musculoesquelético e neuromuscular, leva à incapacidade de chegar ao vaso sanitário ou à cadeira higiênica e realizar/fazer uma higiene íntima apropriada.

Já o déficit no autocuidado para alimentação é representado pela capacidade prejudicada de desempenhar ou completar as atividades de alimentação(9), estando diretamente relacionado à dor, prejuízo neuro e musculoesquelético, impossibilitando o manuseamento de utensílios que auxiliam o paciente na sua alimentação.

O diagnóstico padrão respiratório ineficaz está definido na Taxonomia II da NANDA-I(9) como: inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada, representada por taquipneia e bradipneia, relacionada à dor, dano músculo esquelético, hiperventilação, disfunção neuromuscular.

Os movimentos respiratórios inspiração e expiração são responsáveis pela obtenção de oxigênio através da difusão, perfusão e eliminação do gás carbônico, quando essa troca de gases não ocorre adequadamente, ocorre uma lesão cerebral secundária em decorrência da lesão primária causada pelo trauma inicial.

Sendo assim nas situações de emergência o controle da oxigenação cerebral e oferta de oxigênio para os demais órgãos do corpo, são aspectos relevantes no atendimento, as necessidades fisiológicas tem prioridade em relação às demais(14).

A NIC aborda tanto a assistência direta ou indireta, focalizando o indivíduo, família e a comunidade, ela é o arranjo das atividades de enfermagem, de acordo com os seus grupos ou conjuntos, levando em consideração as relações e determinações que designa as intervenções de um grupo. A seleção de uma intervenção é uma tomada de decisão direta do enfermeiro para um paciente em particular.

 

CONCLUSÃO

Em relação ao objetivo proposto, identificar os principais diagnósticos de enfermagem encontrados em pacientes que sofreram múltiplos traumas, documentados durante o período de coletas de dados, o domínio atividade e repouso e segurança/proteção foi o que mais obteve representatividade pelos seus respectivos diagnósticos.

Através dos diagnósticos podemos identificar as necessidades de cuidados mais frequentes focalizados pelos enfermeiros que avaliam e prestam o cuidado inicial ao paciente vítima de múltiplos traumas, atendidos na unidade de emergência. Além do que, as propostas de intervenções, fundamentadas pelos diagnósticos de enfermagem proporcionam a esses pacientes um cuidado individualizado, a partir de seus fatores relacionados e suas características definidoras, que são características particulares.

Destaca-se que o número de estudos sobre diagnósticos e intervenções de enfermagem para pacientes vítimas de trauma, ainda é bastante escasso, salientamos também como fator de dificuldade para coleta de dados neste estudo, as passagens de plantão do atendimento pré-hospitalar para o intra-hospitalar, caracterizado pela divergência e falta de informações, sugerindo assim a necessidade de investigações que façam abordagem a essa temática.

Acredita-se que o resultado deste estudo possa contribuir para a assistência de enfermagem prestada a estes indivíduos vítimas de múltiplos traumas, institucionalizados e atribuir maior cientificidade à prática profissional, mas há necessidade de maiores estudos que complementem e validem essas características como uma forma de instrumentalizar as práticas de enfermagem a esses pacientes.

 

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Artigo recebido em 31/07/2012.

Aprovado para publicação em 28/05/2013.

Artigo publicado em 31/12/2013.

 
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